Liječenje teškog KOPB-a
Različite strategije i preporuke za liječenje pacijenata s teškom kroničnom opstruktivnom plućnom bolesti (KOPB) tema su kliničke recenzije istraživanja objavljene 15. travnja u časopisu New England Journal of Medicine.
"Karakteristično obilježje teškog KOPB-a je dispneja prilikom napora", piše dr. Dennis E. Niewoehner s plućnog odjela Zdravstvenog centra ratnih veterana u Minneapolisu u Minnesoti.
"Razvoj KOPB-a je obično podmukao, a može napredovati do teškog poremećaja u razdoblju od više godina ili desetljeća. Ostali uobičajeni simptomi su kašalj, stvaranje sputuma, sipnja i stezanje u prsima."
Tipične kliničke manifestacije uznapredovalog KOPB-a rezultat su teške opstrukcije protoka zraka, što se može potvrditi spirometrijom.
Iako klinički nalaz može uključivati bačvast grudni koš, uvlačenje donjih međurebranih prostora prilikom udisanja (Hooverov znak), produženi izdisaj i korištenje pomoćnih dišnih mišića, ponekad ovakvih simptoma nema čak ni kod bolesnika s teškim KOPB-om.
Propuštanje utvrđivanja KOPB-a spirometrijom često dovodi do pogrešne dijagnoze. Ipak, spirometrija je loš pokazatelj za donošenje odluka u svezi nastavka ili modifikacije u liječenju pojedinog pacijenta.
Spirometrijski dokaz opstrukcije protoka zraka se definira kao omjer forsiranog ekspiracijskog volumena u 1 sekundi (FEV1) nakon bronhodilatacije i forsiranog vitalnog kapaciteta koji je manji od 0.70.
Ukupna težina KOPB-a se može klasificirati na temelju postotka FEV1 od predviđenih normalnih vrijednosti te na temelju kliničkih kriterija kao što su stupanj respiratorne insuficijencije uzrokovan specifičnim zadacima i učestalost egzacerbacija.
Egzacerbacije često zahtijevaju različite preglede i hospitalizaciju, uzrokujući dramatično povećanje troškova u zdravstvu.
Relativni rizik za neuspjeh liječenja (definiran kao neizliječenost ili kliničko pogoršanje) smanjuje se za oko 50% kada se koriste antibiotici za egzacerbacije KOPB-a.
Antibiotici su najučinkovitiji u pacijenata koji imaju produktivni kašalj s gnojnim sputumom.
Komplikacije teške KOPB uključuju plućnu hipertenziju i cor pulmonale uslijed kronične hipoksemije i hiperkapnije. Teška KOPB također je povezana s povišenim rizikom za kardiovaskularne bolesti, osteoporozu, karcinom pluća, depresiju i druge sistemske bolesti.
Strategije liječenja
Liječenje treba uključivati edukaciju pacijenata tijekom prvog pregleda, usredotočenu na znakove i simptome teškog pogoršanja i potrebe za brzim prepoznavanjem i liječenjem.
Najvažniji aspekt liječenja jest prestanak pušenja, što bi trebalo naglasiti prilikom svakog pregleda, sve dok pacijent i dalje puši.
Farmakoterapija može uključivati inhaliranje dugodjelujućeg β2-agonista, inhaliranje dugodjelujućeg antikolinergika, i/ili inhalacijskog kortikosteroida. β2-agonisti dugog djelovanja salmeterol i formoterol pružaju najmanje 12 sati kontinuirane bronhodilatacije, dok inhalacija dugodjelujućeg antikolinergika tiotropija djeluje najmanje 24 sata.
Lijekove iz 2 od ove 3 vrste treba kombinirati kod pacijenata s teškim KOPB-om koji je sklon egzacerbacijama.
Pošto smanjuju relativni rizik od teške egzacerbacije za 15% do 20%, ove lijekove treba nastaviti uzimati čak i ako ne daju simptomatsko olakšanje. Nuspojave od bronhodilatatora dugog djelovanja su obično blage.
Za trenutno olakšanje treba dati kratkodjelujući bronhodilatator. Albuterol ili drugi kratkodjelujući β2-adrenergički agonist i ipratropij-bromid, kratkodjelujući antikolinergik, mogu se koristiti zasebno ili u kombinaciji.
Pacijente bi trebalo dobro uputiti u svezi pravilne tehnike inhaliranja. Brži početak djelovanja albuterola u odnosu na ipratropij-bromid može pacijentima donijeti brže olakšanje.
Ukoliko arterijsko zasićenje kisikom iznosi 88% ili manje pri mirovanju u stabilnom kliničkom stanju, potrebno je propisati dugoročnu terapiju kisikom i provoditi je tijekom 18 ili više sati dnevno.
Pacijenti s KOPB-om trebaju se svake jeseni cijepiti protiv gripe, a također trebaju primiti pneumokokne vakcinacije, s revakcinacijom po potrebi, osim ukoliko postoji kontraindikacija.
Pacijentima koji imaju mogućnost odlaska na plućnu rehabilitaciju treba ponuditi takvu terapiju, pod uvjetom da nema nikakvih medicinskih kontraindikacija.
Preporuke u ovom pregledu uglavnom su u skladu sa smjernicama za liječenje KOPB-a koje su objavile Globalna inicijativa za kroničnu opstruktivnu plućnu bolest, Američko torakalno društvo, Europsko društvo za bolesti dišnih putova i Američka liječnička komora.
Zaključak
"Učinkovitost strategija za liječenje bolesnika s KOPB-om nije sigurna", zaključuje dr. Niewoehner. "Nasumična kontrolirana ispitivanja liječenja slučajeva KOPB su dala obećavajuće rezultate za smanjenje stopa hospitalizacija, ali dokaza nije dovoljno da bi se donijele precizne preporuke.
Plućna rehabilitacija poboljšava zdravstveno stanje i sposobnost za tjelesnu aktivnost kod nekih bolesnika, ali američka istraživanja pokazuju da malo takvih pacijenata provedu rehabilitaciju u potpunosti, a nejasno je i na koji način najbolje održati postignuto poboljšanje".
Izvor: New England Journal of Medicine
