Liječenje kronične glavobolje
To su uobicajeni scenariji s kojima se pedijatri i drugi pruzatelji primarne zdravstvene zastite gotovo svakodnevno susrecu. Kronicne svakodnevne glavobolje (engleska skracenica CDH) su tako frustrirajuce i ucestale prituzbe medju adolescentima da se zdravstveni djelatnici cesto nadju u nedoumici sto treba uciniti te jednostavno posalju dijete kod nekoga drugog. Medjutim, s nesto strpljenja i nekoliko klinickih bisera, rjesavanje glavobolje kod ovih tinejdzera moze biti lako i vrlo uspjesno. Ovaj clanak pomoci ce citatelju kao vodic za identifikaciju znakova za slanje pacijenta na CT, propisivanje jednostavnih farmakoloskih i nefarmakoloskih tretmana, i lijecenje CDH kod adolescentnih pacijenta.
CDH pogadja 4% odraslih i ima vecu zastupljenost kod zenskih pacijenata. Precizna procjena incidencija u djece i adolescenata je teska, posto mnogi slucajevi CDH u djece ne budu dijagnosticirani ili ne budu prijavljeni.
Tablica 1. Cimbenici rizika za kronicne svakodnevne glavobolje kod adolescenata
Strucnjaci definiraju CDH kao najmanje 15 dana glavobolje mjesecno, s boli u trajanju dulje od 3 do 4 sata dnevno, a ukupno trajanje glavobolje vise od 3 mjeseca. Nema inherentne organske patologije. Glavobolja cesto traje 24 sata na dan, 7 dana u tjednu. Pacijenti se uz to takodjer mogu zaliti na neodredjene bolove u trbuhu, ledjima ili vratu.
Strategija pristupa CDH glavobolji je sljedeca: pocnite s ispitivanjem o dosadasnjim simptomima i pregledom pacijenta. Nakon procjene potencijalnih cimbenika rizika (tablica 1), postavite odredjene ciljeve s mjerljivim rezultatima, i navedite pacijenta na aktivno sudjelovanje. Uspjeh se gotovo uvijek poklapa s prebacivanjem odgovornosti za provodjenje terapije s roditelja ili lijecnika - pedijatra na tinejdzera.
Ispitivanje pacijenta
Nekoliko je vaznih pitanja koja pedijatar treba postaviti adolescentima s CDH kako bi tocnije i potpunije razumjeli problem.
Kada su glavobolje pocele? Procjenjivanje sekundarne (tj. patoloske) glavobolje kao posljedice neke druge povezane bolesti prvi je korak. Glavobolje mogu biti vezane uz druge bolesti ili traume, koje mogu biti bilo fizicke ili emocionalne.
Glavobolje u trajanju duze od 6 mjeseci ili obiljezene bitemporalnom boli rijetko imaju organske uzroke, kao sto su tumor ili pseudotumor cerebri. Tinejdzeri koji su pretili, koji uzimaju sredstva protiv akni (npr., tetraciklin, fluorokinolon, retinoicna kiselina), ili uzimaju oralne kontracepcijske pilule imaju povecan rizik za pseudotumor cerebri. Papilledema ce biti prisutna; periferni vid takodjer moze biti pogodjen. Naravno, glavobolje koje jos nisu pocele biti svakodnevne mogu biti uzrokovane poznatim uzrocima: infekcijom, febrilnom bolescu, ekstrakranijskom operacijom (npr., operacija slijepog crijeva), promjenom u nadmorskoj visini, ili manjom traumom glave. Ponekad cak i ovi uzroci mogu pokrenuti glavobolje koje s vremenom postanu CDH.
Emocionalni stres takodjer moze proizvesti vrlo jaku glavobolju. Smrt voljene osobe, zlostavljanje (verbalno, fizicko ili seksualno), promjene u skoli, ili obiteljske svadje mogu negativno utjecati na zivot tinejdzera, kada on ili ona ne moze prepoznati ili nositi se sa stresom, moze uzrokovati pojavu CDH. Ucenici koji su izvrsni u skoli ili u bavljenju sportom pod utjecajem stresa kako bi uvijek dali sve od sebe, mogu zadobiti CDH glavobolju. Djeca s CDH takodjer imaju vecu pojavu psihickih poremecaja; njihovi roditelji takodjer cesto imaju poremecaje raspolozenja ili anksiozne poremecaje. U dva razlicita istraziuvanja koja su ispitivala same pedijatrijske pacijente ili i njih i njihove roditelja, vise od polovine djece s glavoboljom imalo je psiholoske poremecaje, poremecaje raspolozenja (obicno depresije), ili anksiozne poremecaje. U istrazivanju na 70 djece s CDH, gotovo polovica imala je psihijatrijsku dijagnozu, anksiozni poremecaji prisutni su bili u 17 pacijenata, a poremecaji raspolozenja u 15 pacijenata.
Potraga za vanjskim uzrocima koji mogu biti pokretaci CDH je vazna, ali cesto puta ostane bez rezultata. Dakle, kada pedijatar opravdano iskljuci druge bolesti ili ocite emocionalne probleme, potrebno je bez odlaganja pristupiti lijecenju CDH.
Tablica 2. Znakovi za slanje pacijenta na CT
Kada vas pocne boliti glava? Najvazniji zadatak je utvrditi ima li znakova koji zahtijevaju slanje pacijenta na CT (Tablica 2). Glavobolje koje se javljaju u jutarnjim satima ili bude pacijenta iz sna mogu biti simptom intrakranijskih masa ili hidrocefalusa. Ove glavobolje mogu biti povezane s mucninom i povracanjem. Ako glavobolju pokrecu aktivnosti koje povecavaju intrakranijalni tlak (npr. naprezanje, Valsalvin manevar, kasalj, kihanje), CT je potreban. Nagli napadaj glavobolje, tendencija pogorsavanja glavobolje, i akutne promjene u raspolozenju i ponasanju takodjer su znakovi za slanje pacijenta na CT.
Procjena privremenosti glavobolje takodjer je vazna za otkrivanje pokretaca glavobolje kod starije djece. Tinejdzeri su poznati po preskakanju obroka i uzimanju nutritivno neodgovarajuce hrane i imaju tendenciju da se zale na glavobolje u vrijeme oko obroka. Aktivni adolescenata cesto piju premalo vode tijekom nastave ili mogu dehidrirati za vrijeme sudjelovanja u sportskim aktivnostima, stvarajuci si predispoziciju za CDH.
Koliko je bol jaka? Ispitivanje tinejdzera kako bi ocijenili svoju CDH bol na skali od 1 do 10 gotovo nikada nije od pomoci. Vecina tinejdzera ce reci 5, 6 ili 7, a tesko je iskoristiti ovakvu informaciju. Za pracenje napretka u lijecenju bolje je pitati ih koje dnevne aktivnosti propustaju zobg CDH, nastavu, sportske aktivnosti ili vrijeme provedeno s prijateljima.
Svaki pedijatar je imao pacijenta koji se zali na CDH, te je izostao iz skole ili je poceo dobivati slabije ocjene, ponekad i mjesecima. Jedno pitanje za razotkrivanje pacijenata koji izbjegavaju skolu od onih s CDH je: "Utjece li glavobolja i na aktivnosti vikendom, vrijeme provedeno s prijateljima, ili slobodne aktivnosti?"
Ako tinejdzerove drustvene i slobodne aktivnosti nisu smanjene zbog glavobolje, za razliku od skolskih aktivnosti, onda je vjerojatno da je izbjegavanje skole okidac za zaljenje na glavobolju. Lijekovi i druge dijagnosticke procjene za CDH uglavnom nisu potrebne u tih pacijenata. Temeljita psiholoska procjena jos uvijek moze biti vazna za njihovo rehabilitiranje u normalan nacin zivota.
Kakva je tvoja dnevna rutina, i spavas li dobro? Normalan stres za organizam ne samo da moze mijenjati raspolozenje i energiju, nego moze i potaknuti glavobolju. Glad, dehidracija i manjak sna uzroci su glavobolje koji se mogu sprijeciti. Navesti tinejdzere da jedu tri uravnotezena obroka dnevno te da uzimaju dovoljno tekucine kriticne su komponente lijecenja CDH. Pracenje unos kofeina je takodjer bitno; tinejdzeri, kao i odrasle osobe, skloni su glavoboljama zbog prekomjernog unosa kofeina iz kave ili bezalkoholnih pica.
Veza izmedju pretilosti i glavobolje takodjer je pronadjena kako u odraslih tako i u djece. Pretilost je povezana s glavoboljama cak i bez prisutnosti hipertenzije ili apneje za vrijeme spavanja. Osobe s prekomjernom tjelesnom tezinom imaju 3 puta veci rizik od razvijanja CDH. Istrazivaci su utvrdili da je visoki indeks tjelesne mase (BMI) u djece povezan s povecanjem ucestalosti glavobolja. Indeks tjelesne mase bio je najbolji prediktor progresije od epizodnih do kronicnih glavobolja. Pretila djeca s CDH imaju vecu vjerojatnost da ce propustiti skolu nego njihovi zdravi vrsnjaci; mrsavljenje se pokazalo dobrim nacinom za smanjenje ucestalosti glavobolja.
Poremecaji spavanja mogu biti uzrok ili posljedica CDH. Dakle, odredjivanje obrasca spavanja bitno je za lijecenje CDH, poglavito u pacijenata koji imaju problema s hrkanjem i umorom tijekom dana. Otprilike polovica djece s glavoboljama teze zaspu i cesto se bude nocu. Djeca s teskim i kronicnim glavoboljama takodjer mogu imati uocljive poremecaje sna na zapisu s polisomnografije i bez opstruktivne apneje za vrijeme spavanja. Odlazak na spavanje uvijek u isto vrijeme, bez ometanja i uz uporabu melatonina za reguliranje ciklusa spavanja mogu biti korisni adolescentima s CDH. Neka djeca takodjer mogu imati sindrom nemirnih nogu, cije bi izljecenje moglo zaustaviti CDH.
Uzimas li neke lijekove za glavobolju? Koliko i kako cesto? Ustanovljavanje uporabe lijekova najvazniji je korak u prepoznavanju uzroka glavobolje. Diljem svijeta, prekomjerna uporaba lijekova, obicno analgetika, najcesci je uzrok CDH u adolescenata. Koristenje analgetika (npr. ibuprofen, acetaminofen, aspirin) ili lijekova protiv glavobolje (npr. sumatriptan, ergot preparati) vise od 3 puta tjedno predisponira pojedince za CDH uslijed prekomjernog koristenja lijekova. Ako se ti lijekovi ne prestanu uzimati na 2 do 4 tjedna, ne moze se utvrditi primarni uzrok glavobolje.
Pregled
Temeljit pregled treba ukljucivati palpaciju sinusa, celjusti i vrata i pregled za zubni karijes ili hipertrofiju tonzila, povezane s opstruktivne apnejom za vrijeme spavanja. Krvni tlak takodjer treba izmjeriti. Oftalmolosko ispitivanje je neophodno da bi se iskljucila papilledema. Neprepoznate i pogresno korigirane dioptrije, astigmatizam, i drugi ocni poremecaji dokazani su uzroci CDH i mogu zahtijevati oftalmoloske konzultacije.
Lijecenje
Nekoliko je stvari koje treba imati u vidu prilikom lijecenja CDH u adolescentnih pacijenata.
Realna ocekivanja. U nasoj klinici, prva stvar koju kazemo tinejdzerima s CDH je da njihove glavobolje nece nestati u sljedecih nekoliko dana. To moze biti razocaravajuce za obitelj, jer i roditelji i djeca cesto ocekuju trenutacno izljecenje. To nikad nije moguce s CDH. Stoga je od iznimne vaznosti da svi imaju realna ocekivanja. Smatramo da je korisno rano u procesu reci: "Malo je vjerojatno da ce glavobolje potpuno nestati, ali mozemo pomoci u smanjenju ucestalosti i tezini bolova tijekom sljedeca 3 mjeseca. Kad se vratite u kliniku, reci cete: 'hej, ja jos uvijek imam glavobolje ali bolje funkcioniram' " .
Izjave poput ove osiguravaju da i pacijent i roditelji s realnim ocekivanima prihvate lijecenje CDH. Tinejdzer treba ocekivati poboljsanje glavobolje dok za mjerenje ucinkovitosti lijecenja uzima povratak u skolu, bavljenje sportom i vrijeme provedeno s prijateljima. Izuzetno je vazno za adolescente da osjete kako kontroliraju glavobolju i preuzmu odgovornost za svoje lijecenje.
Promjene nacina zivota. Uspjeh u smanjenju CDH ovisi o angaziranosti tinejdzera, roditelja i pedijatra, iako je tinejdzer u konacnici odgovoran za uspjeh ili neuspjeh lijecenja.
Tablica 3. Pravila koja dajemo pacijentima za lijecenje CDH
Svojim pacijentima dajemo letak sa smjernicama za lijecenje CDH (tablica 3) te ih detaljno prokomentiramo s pacijentom i roditeljima. Pacijentovo ime napisemo na vrhu letka i kazemo mu da ga stavi na hladnjak ili na neko drugo mjesto gdje ga moze vidjeti cijela obitelj.
Pacijent takodjer moze voditi dnevnik ili kalendar glavobolja za procjenu ucestalosti i tezine glavobolje, i taj se dnevnik moze provjeriti pri buducim posjetama ordinaciji.
Promjene nacina zivota koje ukljucuju redovite obroke, uzimanje dovoljno tekucine, izbjegavanje kofeina i adekvatno spavanje bitni su cimbenici u lijecenju CDH.
Vjezbanje je takodjer dio terapije i ima dvostruku korist: smanjenje tezine u pretilih pacijenata i poboljsanje raspolozenja kod depresivnih pacijenata. Zelimo da nasi pacijenti nauciti radom prebroditi svoju glavobolju. Preintenzivna aerobna aktivnost moze pogorsati glavobolju, stoga preporucamo vjezbe smanjenog intenziteta u pocetku, kao sto su hodanje, joga, ili plivanje, aktivnosti koje su opustajuce i mogu se prilagoditi za sve razine kondicije.
Iako ovi nefarmakoloski pristupi mozda nisu recept koji tinejdzer ocekuje, neprovodjenje tih mjera gotovo sigurno znaci jamstvo za nastavak CDH.
Popravljanje raspolozenja i problem stresa. Depresija i poremecaji raspolozenja su cesti problemi u ovom segmentu stanovnistva, te su potrebne odgovarajuce terapije antidepresivima. I farmakoloska i nefarmakoloska terapija moze koristiti pacijentima s CDH koji imaju i poremecaj raspolozenja. Po potrebi se moze razmotriti upucivanje psihologu ili psihijatru.
Dodatne terapije kao sto je npr. akupunktura mogu pomoci kod tenzijske glavobolje u odraslih ali su slabo proucavane kod adolescenata s CDH. Simultano lijecenje antidepresivima i behavioristickom terapijom pokazalo se najucinkovitijim. Treba naglasiti i smanjenje stresa i izbjegavanje pokretaca stresa.
Opijati se nikada ne smiju koristiti za lijecenje CDH. Vjerujemo da hospitalizacija zbog CDH takodjer nije korisna, buduci da samo sugerira tinejdzeru i obitelji da postoji mogucnost brzog oporavka, sto je nemoguce uz ovaj kronicni problem.
Prekomjerna upotreba lijekova prisutna je u oko 50% djece s CDH i moze imati uzrocnu ulogu u nekim slucajevima. Kada prodje razdoblje ciscenja od analgetika i lijekova protiv glavobolje, moze se dozvoliti pacijentu da koristi lijekovi bez recepta, kao sto su ibuprofen i acetaminofen ili propisane lijekove (triptane) 2 puta tjedno. Ako je propisano, s prestankom uzimanja lijekova protiv glavobolje treba se pokrenuti profilakticka terapija s lijekovima kao sto su triciklicki antidepresiv (TCA) (npr. amitriptilin, nortriptyline), kalcij-kanalni bloker (npr. verapamil), ili antiepileptik (npr. valproicna kiselina, gabapentin, topiramat).
Najnovija istrazivanja pokazuju da je antiepilepticki lijek topiramat povezan s ucinkovitom profilaksom migrene kod pacijenata u dobi od 12 do 17 godina. Retrospektivno istrazivanje kod djece otkriva da cak i manje doze topiramata dane jednom dnevno rezultiraju smanjenjem ucestalosti i tezine CDH bez stetnih ucinaka. Topiramat takodjer moze pomoci pri mrsavljenju kod pretilih pacijenata.
Terapija topiramatom jednom na dan nas je uobicajeni prvi izbor za lijecenje CDH jer su nuspojave prihvatljive i lijek se opcenito dobro podnosi. Nismo culi bilo kakve prituzbe vezane za pospanost, kada se lijek uzima svakodnevno prije odlaska na spavanje. Obicno pocinjemo s dozom od 25 do 50 mg na dan, jednom dnevno prije spavanja, a ako ucinak nije postignut za 4 tjedna, povecavamo dozu za 25 mg jednom mjesecno do maksimalno 100 mg na dan.
Amitriptilin se dugo godina koristi za lijecenje kronicne boli. Kao i kod svih antidepresivnih lijekova, americka Agencija za hranu i lijekove (FDA) ima upozorenje u svezi povecanog rizika od suicidalnosti u adolescentskih pacijenata lijecenih tim lijekovima; nijedno samoubojstvo nije se dogodilo u pedijatrijskim slucajevima. Amitriptilin, kao i svi triciklicki antidepresivi, moze izazvati srcane abnormalnosti u podloznih pacijenata. Medjutim, kod pacijenata bez vecih depresivnih poremecaja, poremecaja prehrane ili srcane abnormalnosti, triciklicki antidepresivi mogu biti ucinkoviti i sigurni za upotrebu. Amitriptilin treba zapoceti s uzimanjem u dozi od 5 do 10 mg (0,25 mg/kg) dnevno prije spavanja, s mjesecnim povecanjima od 5 do 10 mg do doze od 1 mg/kg/d (najvise 50 mg/d) ako je potrebno. Sedativna nuspojava kod amitriptilina moze biti korisna kod pacijenata s problemima sa spavanjem.
Dodatna terapija sredstvima koja se kupuju bez recepta kao sto su koenzim Q10, riboflavin i magnezij nije opsezno istrazivana kod djece opcenito ili posebno kod onih s CDH. Jedina dopuna koju cesto zagovaramo jest melatonin kao pomoc za spavanje. Antihistaminici i sredstva za spavanje koja se izdaju na recept mogu poremetiti normalan ritam spavanja predstavljaju rizik za stvaranje ovisnost.
Nijedan lijek jos nije odobren od strane FDA za profilaksu CDH u djece. Pedijatrijski pacijenti lijeceni triciklickim antidepresivima trebaju obaviti elektrokardiografsko snimanje, a one koji su seksualno aktivni i lijeceni antiepilepticima treba upoznati s potencijalnim rizicima fetalne malformacije povezane s tim sredstvima.
Prognoza
Kao i kod svake kronicne bolesti u djecjoj dobi, nuzno je ukljuciti dijete u svoje lijecenje, uz ohrabrivanje i potporu roditelja i lijecnickog tima. Vjerujemo da raspored odlaska roditelja s djetetom u ordinaciju svakih 6 do 12 tjedna dovoljno naglasava vaznost lijecenja CDH.
Izgledi za izljecenje ovih tinejdzera opcenito su dobri. Jedno istrazivanje pokazalo je da 75% pacijenata s CDH vise nemaju kronicne glavobolje 2 godine kasnije, cak i kada se terapije nije pridrzavalo maksimalno. Dakle, prognoza za tinejdzere koji revno provode terapiju trebala bi biti jos bolja. Ipak, neki adolescenti ce imati epizode recidiva u rujnu ili listopadu s pocetkom skolske godine i s promjenama u dnevnom rasporedu, te s povecanjem stresa, te mogu zahtijevati ponovno uvodjenje terapije profilaktickim lijekovima. Takvi se slucajevi tijekom vremena ocito smanjuju. No, cak i mnogo godina kasnije, ovi tinejdzeri kao odrasle osobe imaju jake migrene, podsjecajuci nas da je CDH je stvarna, a ne umisljena glavobolja. Ucinkovita terapija olaksat ce zivot pacijentima u ranije navedenim slucajevima. Svjedocit cete uspjesnom povratku tinejdzera svom svakodnevnom zivotu.
Izvor: Modern Medicine
CDH pogadja 4% odraslih i ima vecu zastupljenost kod zenskih pacijenata. Precizna procjena incidencija u djece i adolescenata je teska, posto mnogi slucajevi CDH u djece ne budu dijagnosticirani ili ne budu prijavljeni.
Prekomjerna upotreba lijekova Pretilost Poremecaji spavanja Kronicne bolesti (npr. epilepsija, autizam) Anksioznost/depresija/psiholoski poremecaji
Strucnjaci definiraju CDH kao najmanje 15 dana glavobolje mjesecno, s boli u trajanju dulje od 3 do 4 sata dnevno, a ukupno trajanje glavobolje vise od 3 mjeseca. Nema inherentne organske patologije. Glavobolja cesto traje 24 sata na dan, 7 dana u tjednu. Pacijenti se uz to takodjer mogu zaliti na neodredjene bolove u trbuhu, ledjima ili vratu.
Strategija pristupa CDH glavobolji je sljedeca: pocnite s ispitivanjem o dosadasnjim simptomima i pregledom pacijenta. Nakon procjene potencijalnih cimbenika rizika (tablica 1), postavite odredjene ciljeve s mjerljivim rezultatima, i navedite pacijenta na aktivno sudjelovanje. Uspjeh se gotovo uvijek poklapa s prebacivanjem odgovornosti za provodjenje terapije s roditelja ili lijecnika - pedijatra na tinejdzera.
Nekoliko je vaznih pitanja koja pedijatar treba postaviti adolescentima s CDH kako bi tocnije i potpunije razumjeli problem.
Kada su glavobolje pocele? Procjenjivanje sekundarne (tj. patoloske) glavobolje kao posljedice neke druge povezane bolesti prvi je korak. Glavobolje mogu biti vezane uz druge bolesti ili traume, koje mogu biti bilo fizicke ili emocionalne.
Glavobolje u trajanju duze od 6 mjeseci ili obiljezene bitemporalnom boli rijetko imaju organske uzroke, kao sto su tumor ili pseudotumor cerebri. Tinejdzeri koji su pretili, koji uzimaju sredstva protiv akni (npr., tetraciklin, fluorokinolon, retinoicna kiselina), ili uzimaju oralne kontracepcijske pilule imaju povecan rizik za pseudotumor cerebri. Papilledema ce biti prisutna; periferni vid takodjer moze biti pogodjen. Naravno, glavobolje koje jos nisu pocele biti svakodnevne mogu biti uzrokovane poznatim uzrocima: infekcijom, febrilnom bolescu, ekstrakranijskom operacijom (npr., operacija slijepog crijeva), promjenom u nadmorskoj visini, ili manjom traumom glave. Ponekad cak i ovi uzroci mogu pokrenuti glavobolje koje s vremenom postanu CDH.
Emocionalni stres takodjer moze proizvesti vrlo jaku glavobolju. Smrt voljene osobe, zlostavljanje (verbalno, fizicko ili seksualno), promjene u skoli, ili obiteljske svadje mogu negativno utjecati na zivot tinejdzera, kada on ili ona ne moze prepoznati ili nositi se sa stresom, moze uzrokovati pojavu CDH. Ucenici koji su izvrsni u skoli ili u bavljenju sportom pod utjecajem stresa kako bi uvijek dali sve od sebe, mogu zadobiti CDH glavobolju. Djeca s CDH takodjer imaju vecu pojavu psihickih poremecaja; njihovi roditelji takodjer cesto imaju poremecaje raspolozenja ili anksiozne poremecaje. U dva razlicita istraziuvanja koja su ispitivala same pedijatrijske pacijente ili i njih i njihove roditelja, vise od polovine djece s glavoboljom imalo je psiholoske poremecaje, poremecaje raspolozenja (obicno depresije), ili anksiozne poremecaje. U istrazivanju na 70 djece s CDH, gotovo polovica imala je psihijatrijsku dijagnozu, anksiozni poremecaji prisutni su bili u 17 pacijenata, a poremecaji raspolozenja u 15 pacijenata.
Potraga za vanjskim uzrocima koji mogu biti pokretaci CDH je vazna, ali cesto puta ostane bez rezultata. Dakle, kada pedijatar opravdano iskljuci druge bolesti ili ocite emocionalne probleme, potrebno je bez odlaganja pristupiti lijecenju CDH.
Rano jutarnje budjenje s glavoboljom, mucninom, povracanjem Pogorsanje glavobolje prilikom izvodjenja Valsalvinog pokusa Promjena raspolozenja, ponasanja ili mentalnog stanja Tendencija pogorsavanja glavobolje Promjene neuroloskih funkcija ili vida nekonzistentne s "aurom" Nagli napadaji strahovite glavobolje Bubrenje plocice ocnog zivca (papilledema)
Kada vas pocne boliti glava? Najvazniji zadatak je utvrditi ima li znakova koji zahtijevaju slanje pacijenta na CT (Tablica 2). Glavobolje koje se javljaju u jutarnjim satima ili bude pacijenta iz sna mogu biti simptom intrakranijskih masa ili hidrocefalusa. Ove glavobolje mogu biti povezane s mucninom i povracanjem. Ako glavobolju pokrecu aktivnosti koje povecavaju intrakranijalni tlak (npr. naprezanje, Valsalvin manevar, kasalj, kihanje), CT je potreban. Nagli napadaj glavobolje, tendencija pogorsavanja glavobolje, i akutne promjene u raspolozenju i ponasanju takodjer su znakovi za slanje pacijenta na CT.
Procjena privremenosti glavobolje takodjer je vazna za otkrivanje pokretaca glavobolje kod starije djece. Tinejdzeri su poznati po preskakanju obroka i uzimanju nutritivno neodgovarajuce hrane i imaju tendenciju da se zale na glavobolje u vrijeme oko obroka. Aktivni adolescenata cesto piju premalo vode tijekom nastave ili mogu dehidrirati za vrijeme sudjelovanja u sportskim aktivnostima, stvarajuci si predispoziciju za CDH.
Koliko je bol jaka? Ispitivanje tinejdzera kako bi ocijenili svoju CDH bol na skali od 1 do 10 gotovo nikada nije od pomoci. Vecina tinejdzera ce reci 5, 6 ili 7, a tesko je iskoristiti ovakvu informaciju. Za pracenje napretka u lijecenju bolje je pitati ih koje dnevne aktivnosti propustaju zobg CDH, nastavu, sportske aktivnosti ili vrijeme provedeno s prijateljima.
Svaki pedijatar je imao pacijenta koji se zali na CDH, te je izostao iz skole ili je poceo dobivati slabije ocjene, ponekad i mjesecima. Jedno pitanje za razotkrivanje pacijenata koji izbjegavaju skolu od onih s CDH je: "Utjece li glavobolja i na aktivnosti vikendom, vrijeme provedeno s prijateljima, ili slobodne aktivnosti?"
Ako tinejdzerove drustvene i slobodne aktivnosti nisu smanjene zbog glavobolje, za razliku od skolskih aktivnosti, onda je vjerojatno da je izbjegavanje skole okidac za zaljenje na glavobolju. Lijekovi i druge dijagnosticke procjene za CDH uglavnom nisu potrebne u tih pacijenata. Temeljita psiholoska procjena jos uvijek moze biti vazna za njihovo rehabilitiranje u normalan nacin zivota.
Kakva je tvoja dnevna rutina, i spavas li dobro? Normalan stres za organizam ne samo da moze mijenjati raspolozenje i energiju, nego moze i potaknuti glavobolju. Glad, dehidracija i manjak sna uzroci su glavobolje koji se mogu sprijeciti. Navesti tinejdzere da jedu tri uravnotezena obroka dnevno te da uzimaju dovoljno tekucine kriticne su komponente lijecenja CDH. Pracenje unos kofeina je takodjer bitno; tinejdzeri, kao i odrasle osobe, skloni su glavoboljama zbog prekomjernog unosa kofeina iz kave ili bezalkoholnih pica.
Veza izmedju pretilosti i glavobolje takodjer je pronadjena kako u odraslih tako i u djece. Pretilost je povezana s glavoboljama cak i bez prisutnosti hipertenzije ili apneje za vrijeme spavanja. Osobe s prekomjernom tjelesnom tezinom imaju 3 puta veci rizik od razvijanja CDH. Istrazivaci su utvrdili da je visoki indeks tjelesne mase (BMI) u djece povezan s povecanjem ucestalosti glavobolja. Indeks tjelesne mase bio je najbolji prediktor progresije od epizodnih do kronicnih glavobolja. Pretila djeca s CDH imaju vecu vjerojatnost da ce propustiti skolu nego njihovi zdravi vrsnjaci; mrsavljenje se pokazalo dobrim nacinom za smanjenje ucestalosti glavobolja.
Poremecaji spavanja mogu biti uzrok ili posljedica CDH. Dakle, odredjivanje obrasca spavanja bitno je za lijecenje CDH, poglavito u pacijenata koji imaju problema s hrkanjem i umorom tijekom dana. Otprilike polovica djece s glavoboljama teze zaspu i cesto se bude nocu. Djeca s teskim i kronicnim glavoboljama takodjer mogu imati uocljive poremecaje sna na zapisu s polisomnografije i bez opstruktivne apneje za vrijeme spavanja. Odlazak na spavanje uvijek u isto vrijeme, bez ometanja i uz uporabu melatonina za reguliranje ciklusa spavanja mogu biti korisni adolescentima s CDH. Neka djeca takodjer mogu imati sindrom nemirnih nogu, cije bi izljecenje moglo zaustaviti CDH.
Uzimas li neke lijekove za glavobolju? Koliko i kako cesto? Ustanovljavanje uporabe lijekova najvazniji je korak u prepoznavanju uzroka glavobolje. Diljem svijeta, prekomjerna uporaba lijekova, obicno analgetika, najcesci je uzrok CDH u adolescenata. Koristenje analgetika (npr. ibuprofen, acetaminofen, aspirin) ili lijekova protiv glavobolje (npr. sumatriptan, ergot preparati) vise od 3 puta tjedno predisponira pojedince za CDH uslijed prekomjernog koristenja lijekova. Ako se ti lijekovi ne prestanu uzimati na 2 do 4 tjedna, ne moze se utvrditi primarni uzrok glavobolje.
Temeljit pregled treba ukljucivati palpaciju sinusa, celjusti i vrata i pregled za zubni karijes ili hipertrofiju tonzila, povezane s opstruktivne apnejom za vrijeme spavanja. Krvni tlak takodjer treba izmjeriti. Oftalmolosko ispitivanje je neophodno da bi se iskljucila papilledema. Neprepoznate i pogresno korigirane dioptrije, astigmatizam, i drugi ocni poremecaji dokazani su uzroci CDH i mogu zahtijevati oftalmoloske konzultacije.
Nekoliko je stvari koje treba imati u vidu prilikom lijecenja CDH u adolescentnih pacijenata.
Realna ocekivanja. U nasoj klinici, prva stvar koju kazemo tinejdzerima s CDH je da njihove glavobolje nece nestati u sljedecih nekoliko dana. To moze biti razocaravajuce za obitelj, jer i roditelji i djeca cesto ocekuju trenutacno izljecenje. To nikad nije moguce s CDH. Stoga je od iznimne vaznosti da svi imaju realna ocekivanja. Smatramo da je korisno rano u procesu reci: "Malo je vjerojatno da ce glavobolje potpuno nestati, ali mozemo pomoci u smanjenju ucestalosti i tezini bolova tijekom sljedeca 3 mjeseca. Kad se vratite u kliniku, reci cete: 'hej, ja jos uvijek imam glavobolje ali bolje funkcioniram' " .
Izjave poput ove osiguravaju da i pacijent i roditelji s realnim ocekivanima prihvate lijecenje CDH. Tinejdzer treba ocekivati poboljsanje glavobolje dok za mjerenje ucinkovitosti lijecenja uzima povratak u skolu, bavljenje sportom i vrijeme provedeno s prijateljima. Izuzetno je vazno za adolescente da osjete kako kontroliraju glavobolju i preuzmu odgovornost za svoje lijecenje.
Promjene nacina zivota. Uspjeh u smanjenju CDH ovisi o angaziranosti tinejdzera, roditelja i pedijatra, iako je tinejdzer u konacnici odgovoran za uspjeh ili neuspjeh lijecenja.
Jesti 3 puta dnevno (bez preskakanja dorucka!) Piti najmanje 2 litre vode dnevno; nositi bocicu vode u skolu Izbjegavati kofein, izbjegavati kofein, izbjegavati kofein! Naspavati se - najmanje 8 sati neprekidnog sna Ne uzimati opijate ili barbiturate za smanjivanje boli Vjezbati dnevno barem 20 do 30 minuta. Vjezba treba biti aerobna ali dobar pocetak je cak i setanje psa, joga ili bacanje lopte na kos Ne izostajati iz skole. U slucaju glavobolje u skoli, izaci na 15 minuta ali se nakon toga vratiti u razred Maknuti televizor i slicne stvari iz spavace sobe kako bi brze zaspali
Svojim pacijentima dajemo letak sa smjernicama za lijecenje CDH (tablica 3) te ih detaljno prokomentiramo s pacijentom i roditeljima. Pacijentovo ime napisemo na vrhu letka i kazemo mu da ga stavi na hladnjak ili na neko drugo mjesto gdje ga moze vidjeti cijela obitelj.
Pacijent takodjer moze voditi dnevnik ili kalendar glavobolja za procjenu ucestalosti i tezine glavobolje, i taj se dnevnik moze provjeriti pri buducim posjetama ordinaciji.
Promjene nacina zivota koje ukljucuju redovite obroke, uzimanje dovoljno tekucine, izbjegavanje kofeina i adekvatno spavanje bitni su cimbenici u lijecenju CDH.
Vjezbanje je takodjer dio terapije i ima dvostruku korist: smanjenje tezine u pretilih pacijenata i poboljsanje raspolozenja kod depresivnih pacijenata. Zelimo da nasi pacijenti nauciti radom prebroditi svoju glavobolju. Preintenzivna aerobna aktivnost moze pogorsati glavobolju, stoga preporucamo vjezbe smanjenog intenziteta u pocetku, kao sto su hodanje, joga, ili plivanje, aktivnosti koje su opustajuce i mogu se prilagoditi za sve razine kondicije.
Iako ovi nefarmakoloski pristupi mozda nisu recept koji tinejdzer ocekuje, neprovodjenje tih mjera gotovo sigurno znaci jamstvo za nastavak CDH.
Popravljanje raspolozenja i problem stresa. Depresija i poremecaji raspolozenja su cesti problemi u ovom segmentu stanovnistva, te su potrebne odgovarajuce terapije antidepresivima. I farmakoloska i nefarmakoloska terapija moze koristiti pacijentima s CDH koji imaju i poremecaj raspolozenja. Po potrebi se moze razmotriti upucivanje psihologu ili psihijatru.
Dodatne terapije kao sto je npr. akupunktura mogu pomoci kod tenzijske glavobolje u odraslih ali su slabo proucavane kod adolescenata s CDH. Simultano lijecenje antidepresivima i behavioristickom terapijom pokazalo se najucinkovitijim. Treba naglasiti i smanjenje stresa i izbjegavanje pokretaca stresa.
Opijati se nikada ne smiju koristiti za lijecenje CDH. Vjerujemo da hospitalizacija zbog CDH takodjer nije korisna, buduci da samo sugerira tinejdzeru i obitelji da postoji mogucnost brzog oporavka, sto je nemoguce uz ovaj kronicni problem.
Prekomjerna upotreba lijekova prisutna je u oko 50% djece s CDH i moze imati uzrocnu ulogu u nekim slucajevima. Kada prodje razdoblje ciscenja od analgetika i lijekova protiv glavobolje, moze se dozvoliti pacijentu da koristi lijekovi bez recepta, kao sto su ibuprofen i acetaminofen ili propisane lijekove (triptane) 2 puta tjedno. Ako je propisano, s prestankom uzimanja lijekova protiv glavobolje treba se pokrenuti profilakticka terapija s lijekovima kao sto su triciklicki antidepresiv (TCA) (npr. amitriptilin, nortriptyline), kalcij-kanalni bloker (npr. verapamil), ili antiepileptik (npr. valproicna kiselina, gabapentin, topiramat).
Najnovija istrazivanja pokazuju da je antiepilepticki lijek topiramat povezan s ucinkovitom profilaksom migrene kod pacijenata u dobi od 12 do 17 godina. Retrospektivno istrazivanje kod djece otkriva da cak i manje doze topiramata dane jednom dnevno rezultiraju smanjenjem ucestalosti i tezine CDH bez stetnih ucinaka. Topiramat takodjer moze pomoci pri mrsavljenju kod pretilih pacijenata.
Terapija topiramatom jednom na dan nas je uobicajeni prvi izbor za lijecenje CDH jer su nuspojave prihvatljive i lijek se opcenito dobro podnosi. Nismo culi bilo kakve prituzbe vezane za pospanost, kada se lijek uzima svakodnevno prije odlaska na spavanje. Obicno pocinjemo s dozom od 25 do 50 mg na dan, jednom dnevno prije spavanja, a ako ucinak nije postignut za 4 tjedna, povecavamo dozu za 25 mg jednom mjesecno do maksimalno 100 mg na dan.
Amitriptilin se dugo godina koristi za lijecenje kronicne boli. Kao i kod svih antidepresivnih lijekova, americka Agencija za hranu i lijekove (FDA) ima upozorenje u svezi povecanog rizika od suicidalnosti u adolescentskih pacijenata lijecenih tim lijekovima; nijedno samoubojstvo nije se dogodilo u pedijatrijskim slucajevima. Amitriptilin, kao i svi triciklicki antidepresivi, moze izazvati srcane abnormalnosti u podloznih pacijenata. Medjutim, kod pacijenata bez vecih depresivnih poremecaja, poremecaja prehrane ili srcane abnormalnosti, triciklicki antidepresivi mogu biti ucinkoviti i sigurni za upotrebu. Amitriptilin treba zapoceti s uzimanjem u dozi od 5 do 10 mg (0,25 mg/kg) dnevno prije spavanja, s mjesecnim povecanjima od 5 do 10 mg do doze od 1 mg/kg/d (najvise 50 mg/d) ako je potrebno. Sedativna nuspojava kod amitriptilina moze biti korisna kod pacijenata s problemima sa spavanjem.
Dodatna terapija sredstvima koja se kupuju bez recepta kao sto su koenzim Q10, riboflavin i magnezij nije opsezno istrazivana kod djece opcenito ili posebno kod onih s CDH. Jedina dopuna koju cesto zagovaramo jest melatonin kao pomoc za spavanje. Antihistaminici i sredstva za spavanje koja se izdaju na recept mogu poremetiti normalan ritam spavanja predstavljaju rizik za stvaranje ovisnost.
Nijedan lijek jos nije odobren od strane FDA za profilaksu CDH u djece. Pedijatrijski pacijenti lijeceni triciklickim antidepresivima trebaju obaviti elektrokardiografsko snimanje, a one koji su seksualno aktivni i lijeceni antiepilepticima treba upoznati s potencijalnim rizicima fetalne malformacije povezane s tim sredstvima.
Kao i kod svake kronicne bolesti u djecjoj dobi, nuzno je ukljuciti dijete u svoje lijecenje, uz ohrabrivanje i potporu roditelja i lijecnickog tima. Vjerujemo da raspored odlaska roditelja s djetetom u ordinaciju svakih 6 do 12 tjedna dovoljno naglasava vaznost lijecenja CDH.
Izgledi za izljecenje ovih tinejdzera opcenito su dobri. Jedno istrazivanje pokazalo je da 75% pacijenata s CDH vise nemaju kronicne glavobolje 2 godine kasnije, cak i kada se terapije nije pridrzavalo maksimalno. Dakle, prognoza za tinejdzere koji revno provode terapiju trebala bi biti jos bolja. Ipak, neki adolescenti ce imati epizode recidiva u rujnu ili listopadu s pocetkom skolske godine i s promjenama u dnevnom rasporedu, te s povecanjem stresa, te mogu zahtijevati ponovno uvodjenje terapije profilaktickim lijekovima. Takvi se slucajevi tijekom vremena ocito smanjuju. No, cak i mnogo godina kasnije, ovi tinejdzeri kao odrasle osobe imaju jake migrene, podsjecajuci nas da je CDH je stvarna, a ne umisljena glavobolja. Ucinkovita terapija olaksat ce zivot pacijentima u ranije navedenim slucajevima. Svjedocit cete uspjesnom povratku tinejdzera svom svakodnevnom zivotu.
Izvor: Modern Medicine
